Τι είναι το υψηλό διάστρεμμα – High ankle sprain;

Οι υψηλοί σύνδεσμοι της ποδοκνημικής βρίσκονται πάνω από τον αστράγαλο, σε αντίθεση με τους συνδέσμους που τραυματίζονται συχνότερα και βρίσκονται στην εξωτερική πλευρά του αστραγάλου. Αυτοί οι υψηλοί σύνδεσμοι συνδέουν την κνήμη με την περόνη, και ονομάζονται επιστημονικά κάτω κνημοπερονιαία συνδέσμωση. Είναι σημαντικό να υπάρχει σταθερότητα μεταξύ της κνήμης και της περόνης σε αυτό το επίπεδο, διότι κατά τη βάδιση και το τρέξιμο ασκούνται τεράστιες δυνάμεις σε αυτήν την άρθρωση.

Το υψηλό διάστρεμμα αστραγάλου συμβαίνει όταν υπάρχει σχίσιμο και βλάβη στους υψηλούς συνδέσμους του αστραγάλου (κνημοπερονιαία συνδέσμωση). Αυτοί οι τραυματισμοί είναι πολύ λιγότερο συνηθισμένοι από ένα παραδοσιακό διάστρεμμα αστραγάλου.

 

Ποιες είναι οι ενδείξεις και τα συμπτώματα των υψηλών διαστρεμμάτων;

Υψηλό διάστρεμμα συμβαίνει συνήθως από μηχανισμό στροφής. Το υψηλό διάστρεμμα του αστραγάλου μπορεί επίσης να συμβεί στα πλαίσια ενός κατάγματος της ποδοκνημικής, κάτι που σημαίνει πως κάποια από τα οστά της περιοχής (κνήμη – περόνη – αστράγαλος) έχουν σπάσει. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο σύνδεσμος στο εσωτερικό του αστραγάλου, που ονομάζεται δελτοειδής ή έσω πλάγιος σύνδεσμος, επίσης θα σχιστεί. Σε αυτήν την περίπτωση, η ενέργεια του τραυματισμού περνά από τον δελτοειδή, μέσω των υψηλών συνδέσμων της ποδοκνημικής (= κνημοπερονιαία συνδέσμωση), και μέχρι ψηλά στο γόνατο μέσω της περόνης. Αυτό προκαλεί το κάταγμα της περόνης σε πολύ υψηλό επίπεδο, αμέσως κάτω από το γόνατο. Αυτός ο τύπος κατάγματος ονομάζεται κάταγμα Maisonneuve. Ασθενείς με υψηλό διάστρεμμα αστραγάλου χωρίς κάταγμα μπορεί να είναι σε θέση να φορτίσουν το πόδι, αλλά θα έχουν πόνο πάνω από τη ένωση μεταξύ της κνήμης και της περόνης λίγο πάνω από το επίπεδο του αστραγάλου. Η επώδυνη περιοχή είναι υψηλότερα από τα πιο συνηθισμένα διαστρέμματα.

 

Πως προκαλούνται τα υψηλά διαστρέμματα;

Υψηλά διαστρέμματα αστραγάλου συμβαίνουν από στροφικούς τραυματισμούς, όπως και στα κατάγματα της ποδοκνημικής. Είναι συχνά στον αθλητισμό, ειδικά στα αθλήματα όπου υπάρχει επαφή με τον αντίπαλο. Ειδικότερα, τα διαστρέμματα αυτά προκαλούνται συχνότερα με μηχανισμό πρηνισμού / έξω στροφής, όταν δηλαδή το πόδι στρέφεται προς τα έξω σε σχέση με την κνήμη.
Ανατομία
Όπως σημειώθηκε παραπάνω, η κάτω κνημοπερονιαία συνδέσμωση συνδέει την κνήμη και την περόνη και επιτρέπουν μικρές στροφικές κινήσεις. Πρόκειται για σύμπλεγμα τριών συνδέσμων που μαζί δημιουργούν την κνημοπερονιαία συνδέσμωση. Οι σύνδεσμοι είναι ισχυρές ταινίες που συνδέουν τα οστά μεταξύ τους, ενώ οι τένοντες συνδέουν τους μύες με τα οστά, επιτρέποντάς τους να κινήσουν τα διάφορα μέρη του σώματος.

1. Ο πρώτος σύνδεσμος ονομάζεται πρόσθιος κάτω κνημοπερονιαίος σύνδεσμος (ή AITFL Anterior Inferior TaloFibular Ligament), ο οποίος βρίσκεται μπροστά από τα δύο οστά.
2. Ο δεύτερος ονομάζεται οπίσθιος κάτω κνημοπερονιαίος σύνδεσμος, (ή PITFL, Posterior Inferior TaloFibular Ligament) και βρίσκεται στο πίσω μέρος.
3. Ο μεσόστεος υμένας βρίσκεται μεταξύ αυτών και παρέχει σημαντική υποστήριξη μεταξύ των δύο οστών.

Πως γίνεται η διάγνωση του υψηλού διαστρέμματος;

Οι ασθενείς που έχουν υψηλό διάστρεμμα συνήθως έχουν πόνο λίγο πάνω από το επίπεδο του αστραγάλου. Μπορεί επίσης να έχουν ευαισθησία πάνω από τον δελτοειδή (ή αλλιώς έσω πλάγιο) σύνδεσμο εάν έχουν τραυματισμό Maisonneuve, όπως σημειώθηκε παραπάνω. Είναι σημαντικό να αγγίξετε την περιοχή για να αξιολογήσετε εάν ο πόνος είναι ακριβώς γύρω από τους πλάγιους συνδέσμους του αστραγάλου / ποδοκνημικής άρθρωσης, ή ψηλότερα.

Δύο σημαντικές κλινικές δοκιμασίες περιλαμβάνουν επίσης τη δοκιμασία σύνθλιψης / squeeze test και τη δοκιμασία εξωτερικής στροφής. Η δοκιμασία σύνθλιψης / squeeze test πραγματοποιείται με πλαγιοπλάγια πίεση της κνήμης – περόνης σε επίπεδο ακριβώς κάτω από το γόνατο για να διαπιστωθεί αν ο πόνος ακτινοβολεί στην περιοχή της κνημοπερονιαίας συνδέσμωσης, γεγονός που υποδηλώνει υψηλό διάστρεμμα. Με τη δοκιμή εξωτερικής στροφής, το γόνατο κάμπτεται και ο αστράγαλος τοποθετείται σε ουδέτερη θέση ή με το πόδι 90 μοίρες σε σχέση με την κνήμη και το πόδι στρέφεται παθητικά προς τα έξω. Εάν εκλυθεί πόνος στην κνημοπερονιαία συνδέσμωση,

Οι ακτινογραφίες είναι επίσης πολύ σημαντικές. Πρέπει να αξιολογείται και να αποκλείεται η συνύπαρξη κατάγματος (= σπασμένο κόκαλο). Είναι απαραίτητο να ληφθούν τρεις ακτινολογικές λήψεις της ποδοκνημικής, συμπεριλαμβανομένης και ολόκληρης της κνήμης. Ένα κάταγμα στο πίσω μέρος της κνήμης μπορεί να υποδεικνύει τραυματισμό στην κνημοπερονιαία συνδέσμωση δεδομένου ότι αυτό είναι το σημείο όπου προσφύεται ο οπίσθιος κάτω κνημοπερονιαίος σύνδεσμος – PITFL. Είναι επίσης σημαντικό να εκτιμηθεί ακτινολογικά το διάστημα μεταξύ της κνήμης και της περόνης επειδή αύξησή του μπορεί επίσης να υποδεικνύει τραυματισμό της κνημοπερονιαίας συνδέσμωσης. Η μαγνητική τομογραφία (MRI – Magnetic Resonance Imaging) επίσης εφαρμόζεται ολοένα και περισσότερο στη διάγνωση αυτών των τραυματισμών. Τέλος, μια αξονική τομογραφία (CT – Computed Tomography) μπορεί επίσης να βοηθήσει στην αξιολόγηση της σχέσης της κνήμης με την περόνη.

 

Ποιες είναι οι θεραπευτικές επιλογές;

Οι στόχοι της θεραπείας είναι η κνήμη και η περόνη να είναι τοποθετημένες στη σωστή θέση σε σχέση μεταξύ τους και οι σύνδεσμοι να επουλωθούν σε αυτή τη θέση. Είναι πολύ σημαντικό να σημειωθεί ότι οι τραυματισμοί αυτοί μπορεί να χρειαστούν πολύ περισσότερο χρόνο επούλωσης από τα τυπικά διαστρέμματα της ποδοκνημικής. Αν έχετε υψηλό διάστρεμμα χωρίς κάταγμα, η θεραπεία αμέσως μετά τον τραυματισμό είναι η ανάπαυση, πάγος για 20 λεπτά κάθε δύο έως τρεις ώρες, η περίδεση με ένα ελαστικό επίδεσμο και η ανάρτηση του ποδιού σε επίπεδο ώστε τα δάχτυλα να βρίσκονται ψηλότερα από τη μύτη. Μπορεί να έχετε τόσο πόνο που να χρειάζεστε μια αφαιρούμενη μπότα ακινητοποίησης. Από τη στιγμή που το πόδι μπορεί να φορτίσει, είναι πολύ σημαντική η επιθετική αποκατάσταση. Αυτή περιλαμβάνει μεταξύ άλλων την ενίσχυση των τενόντων στην εξωτερική πλευρά της ποδοκνημικής που ονομάζονται περονιαίοι.

Συνήθως απαιτούνται έξι εβδομάδες ή και περισσότερο για να επιστρέψετε σε δραστηριότητες, αλλά μερικές φορές η αποθεραπεία μπορεί να διαρκέσει ακόμα περισσότερο. Μια καλή ένδειξη ότι είστε έτοιμοι να επιστρέψετε στο αθλητισμό είναι εάν μπορείτε να αναπηδήσετε στο τραυματισμένο πόδι 15 φορές χωρίς πόνο. Αυτή η κλινική δοκιμασία αναπήδησης είναι αποδεκτή εάν δεν υπάρχει εμφανής διεύρυνση του διαστήματος μεταξύ της κνήμης και της περόνης στις ακτινογραφίες. Εάν υπάρχει διεύρυνση, η οποία ονομάζεται διάσταση ή εάν υπάρχει σπασμένο οστό (κάταγμα), απαιτείται συχνά χειρουργική επέμβαση. Υπάρχει αντιπαράθεση σχετικά με την βέλτιστη χειρουργική τεχνική σε αυτούς τους τραυματισμούς. Πάντως, το κοινό σκεπτικό όλων των τεχνικών είναι να επανατοποθετήσουμε την περόνη και την κνήμη στη σωστή μεταξύ τους σχέση και να τις συγκρατήσουμε είτε με βίδες είτε με νέες συσκευές που περιέχουν ράμματα, που είναι το ίδιο είδος υλικού που χρησιμοποιείται για τη συρραφή των τραυμάτων.

 

Πόσο διαρκεί η αποθεραπεία;

Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, η αποθεραπεία για τα υψηλά διαστρέμματα μπορεί να διαρκέσει πολύ περισσότερο από τα συνήθη διαστρέμματα τη ποδοκνημικής. Στην πραγματικότητα, μπορεί να διαρκέσει έξι έως επτά εβδομάδες πριν οι ασθενείς επιστρέψουν σε αθλητικές δραστηριότητες. Σε εκείνες τις περιπτώσεις στις οποίες έχει πραγματοποιηθεί ένας διαχωρισμός της κνήμης με την περόνη ή κάταγμα στην περιοχή και η χειρουργική επέμβαση είναι απαραίτητη, οι ασθενείς πιθανότατα θα πρέπει να έχουν μετεγχειρητικά γύψο, να ακολουθήσουν πρόγραμμα αποφόρτισης, και στη συνέχεια να χρησιμοποιήσουν μία μπότα για περίπου 12 εβδομάδες. Είναι σημαντικό να η ποδοκνημική να κινητοποιείται πρόωρα σε παθητικό εύρος κίνησης, δηλαδή με τη βοήθεια ενός θεραπευτή που κινεί τον αστράγαλο, έτσι ώστε να αποφευχθεί η δυσκαμψία. Οι βίδες συχνά αφαιρούνται σε μια δεύτερη, μικρή χειρουργική επέμβαση πριν επιτραπεί η φόρτιση του ποδιού έτσι ώστε να μην σπάσουν.
Τα αποτελέσματα είναι γενικά καλά, αν ο τραυματισμός αναγνωριστεί έγκαιρα και αντιμετωπιστεί κατάλληλα. Είναι πιο πιθανό, ωστόσο, να υπάρχει περισσότερη δυσκαμψία μετά από ένα υψηλό διάστρεμμα σε σύγκριση με ένα τυπικό διάστρεμμα αστραγάλου. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα εάν στην αρχική κάκωση συνυπάρχει και κάταγμα.

 

Πιθανές επιπλοκές

Η δυσκαμψία στην ποδοκνημική είναι από τις συνηθέστερες επιπλοκές. Εάν πραγματοποιηθεί χειρουργική επέμβαση, υπάρχει επίσης μικρός κίνδυνος λοίμωξης ή βλάβης σε ένα από τα νεύρα που παρέχει την αίσθηση στην κορυφή του ποδιού που ονομάζεται επιπολής περονιαίο νεύρο (SPN – Superficial Peroneal Nerve). Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι το νεύρο βρίσκεται πολύ κοντά στην εξωτερική επιφάνεια της ποδοκνημικής όπου συνήθως γίνεται η τομή. Αρθρίτιδα της ποδοκνημικής μπορεί επίσης να αναπτυχθεί από σοβαρό διάστρεμμα εάν ο αρθρικός χόνδρος του αστραγάλου έχει υποστεί βλάβη κατά τη στιγμή του αρχικού τραυματισμού.

 

Συχνές ερωτήσεις

Πρέπει να ανησυχώ αν έχω διάστρεμμα αστραγάλου το οποίο δεν έχει βελτιωθεί στη διάρκεια έξι εβδομάδων;

Ναι. Οι περισσότεροι σύνδεσμοι θα θεραπευθούν μετά από έξι εβδομάδες. Αξίζει να επισκεφθείτε τον ιατρό σας για να αξιολογήσει εάν υπάρχουν κι άλλοι τραυματισμοί. Μερικές φορές τα υψηλά διαστρέμματα μπορεί να πάρουν πολύ περισσότερο χρόνο για να θεραπευθούν, αλλά είναι συνετό να σιγουρευτείτε ότι δεν έχει συμβεί και κάποιος άλλος τραυματισμός.

Μπορώ να σκίσω τόσο την κνημοπερονιαία συνδέσμωση όσο και τους χαμηλούς συνδέσμους του αστραγάλου;

Είναι σπάνιο να υπάρξει ένας τέτοιος συνδυασμός, καθώς η δύναμη (το λεγόμενο τόξο της βίας) γενικά εκτονώνεται μέσω της μιας περιοχής ή της άλλης. Ωστόσο, υπάρχουν μεμονωμένες περιπτώσεις όπου και οι δύο σύνδεσμοι είναι σκισμένοι.