Τι είναι το κάταγμα Pilon;
Η κνήμη και η περόνη είναι τα οστά του κάτω μέρους του ποδιού. Τα κατάγματα Pilon είναι τραυματισμοί που συμβαίνουν στο κάτω άκρο της κνήμης και περιλαμβάνουν την επιφάνεια που φέρει το βάρος της άρθρωσης της ποδοκνημικής. Η περόνη μπορεί επίσης να σπάσει. Αυτοί οι τραυματισμοί περιγράφηκαν για πρώτη φορά πριν από περισσότερα από 100 χρόνια και παραμένουν ένα από τα πιο απαιτητικά προβλήματα για τους ορθοπαιδικούς χειρουργούς. Συνηθισμένα αίτια είναι οι πτώσεις από ύψος και τα τροχαία ατυχήματα.
Ποιοι είναι οι στόχοι της χειρουργικής επέμβασης για κάταγμα Pilon;
Οι στόχοι είναι να αποκατασταθεί η ευθυγράμμιση και η σταθερότητα και να επιτραπεί η επούλωση της κνήμης και της περόνης στην άρθρωση της ποδοκνημικής. Μόλις τα κατάγματα θεραπευτούν ή θεραπεύονται, οι στόχοι του ορθοπαιδικού χειρουργού είναι να αποκαταστήσει την κινητικότητα και τη δύναμη της ποδοκνημικής άρθρωση του ασθενούς.
Ποια σημάδια υποδηλώνουν την ανάγκη χειρουργικής επέμβασης;
Ορισμένα κατάγματα Pilon δεν χρειάζονται χειρουργική αντιμετώπιση. Αυτά είναι τυπικά τραυματισμοί χαμηλότερης ενέργειας στην κνήμη και την περόνη στην άρθρωση της ποδοκνημικής. Τα οστά παραμένουν σπασμένα, αλλά οι τραυματισμοί είναι λιγότερο σοβαροί. Αυτά τα κατάγματα χαμηλής ενέργειας μπορούν να αντιμετωπιστούν με ένα γύψινο νάρθηκα.
Τα περισσότερα κατάγματα Pilon έχουν πολλαπλά σπασίματα (τα λεγόμενα συντριπτικά κατάγματα). Συχνά υπάρχει μεγάλος διαχωρισμός μεταξύ των θραυσμάτων και αστάθεια στην κνήμη και την περόνη στο επίπεδο της άρθρωσης της ποδοκνημικής. Αυτά τα σπασμένα κομμάτια του οστού πρέπει να τοποθετηθούν στη σωστή θέση με χειρουργική επέμβαση.
Γενικές πληροφορίες για την χειρουργική επέμβαση
Η χειρουργική θεραπεία των καταγμάτων pilon γίνεται συχνά σε δύο στάδια. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι το δέρμα και ο μαλακός ιστός μπορεί να έχουν επίσης τραυματιστεί. Οι ορθοπαιδικοί χειρουργοί δεν εκτελούν συνήθως τομές σε περιοχές με κατεστραμμένο δέρμα, διότι κάτι τέτοιο μπορεί να οδηγήσει σε προβλήματα επούλωσης των πληγών. Οι χειρουργοί πρέπει συχνά να περιμένουν μέχρι να βελτιωθούν τα μαλακά μόρια του ασθενούς πριν να γίνουν οι τομές. Μια αξιοσημείωτη εξαίρεση είναι το ανοικτό κάταγμα όπου το οστό έχει διαπεράσει το δέρμα.
Σε πολλές περιπτώσεις το πρώτο στάδιο στη θεραπεία καταγμάτων pilon είναι η χειρουργική εφαρμογή μιας εξωτερικής οστεοσύνθεσης στο πόδι του ασθενούς. Αυτή η εξωτερική οστεοσύνθεση είναι ένα μεταλλικό πλαίσιο που εφαρμόζεται έξω από το πόδι και κρατά το πόδι και την ποδοκνημική στη σωστή θέση. Αυτό επιτρέπει τόσο στον ασθενή όσο και στον χειρουργό να ελέγχει τακτικά τα μαλακά μόρια του άκρου ποδός και της ποδοκνημικής χωρίς συχνές αλλαγές στο νάρθηκα. Το κάταγμα της περόνης μπορεί να αντιμετωπιστεί ταυτόχρονα με την εφαρμογή της εξωτερικής οστεοσύνθεσης. Αυτό το μέρος της επέμβασης είναι γνωστό ως ανοικτή ανάταξη – εσωτερική οστεοσύνθεση.
Μπορεί να χρειαστούν αρκετές εβδομάδες μετά την πρώτη χειρουργική επέμβαση πριν βελτιωθούν οι μαλακοί ιστοί του ασθενούς και το πόδι είναι έτοιμο για το δεύτερο στάδιο της χειρουργικής θεραπείας. Αυτή η προγραμματισμένη καθυστέρηση μπορεί να είναι ψυχολογικά δύσκολη για τον ασθενή, αλλά μπορεί να είναι απαραίτητη ώστε να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος ενός προβλήματος επούλωσης τραύματος. Η αναμονή πάντως δεν επηρεάζει το τελικό αποτέλεσμα. Σε ορισμένες περιπτώσεις χρησιμοποιείται η εξωτερική οστεοσύνθεση ως τελική θεραπεία και μένει στη θέση της για πολλές εβδομάδες έως μήνες.
Συνήθως το δεύτερο στάδιο της χειρουργικής θεραπείας είναι η σταθεροποίηση του κατάγματος της κνήμης με ανοικτή ανάταξη – εσωτερική οστεοσύνθεση. Σε περίπτωση που η περόνη δεν έχει σταθεροποιηθεί στο πρώτο στάδιο, τότε μπορεί να γίνει και εκεί οστεοσύνθεση σε αυτή τη φάση. Η εξωτερική οστεοσύνθεση απομακρύνεται συνήθως αφού σταθεροποιηθεί τόσο η κνήμη όσο και η περόνη.
Χειρουργική τεχνική
Όταν μια συσκευή εξωτερικής οστεοσύνθεσης εφαρμόζεται χειρουργικά στο πόδι του ασθενούς, τοποθετούνται βελόνες στην κνήμη πολύ πάνω από το σημείο του κατάγματος. Επίσης τοποθετούνται βελόνες συνήθως στην πτέρνα και στα μετατάρσια οστά του ποδιού πολύ κάτω από το κάταγμα. Οι βελόνες τοποθετούνται μέσα από μικρές τομές που ελαχιστοποιούν τη βλάβη στους μαλακούς ιστούς. Οι βελόνες συνδέονται με μεταλλικές ράβδους έξω από το δέρμα. Η εξωτερική οστεοσύνθεση βοηθά στη συγκράτηση του άκρου ποδός και της ποδοκνημικής στη σωστή θέση, ενώ τα μαλακά μόρια του ασθενούς επουλώνονται.
Η περόνη μπορεί να σταθεροποιηθεί ταυτόχρονα εάν δεν έχει υποστεί βλάβη το δέρμα. Η ανοικτή ανάταξη-εσωτερική οστεοσύνθεση της σπασμένης περόνης περιλαμβάνει μια ανοικτή τομή πάνω από το οστό. Τα σπασμένα θραύσματα επανατοποθετούνται και συγκρατούνται στη θέση τους με μεταλλική πλάκα και βίδες. Χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή για την αποκατάσταση του μήκους της περόνης. Στη συνέχεια, η τομή ράβεται καρά στρώματα. Ο βαθύς ιστός πάνω από το οστό κλείνει με απορροφήσιμα ράμματα και το δέρμα κλείνεται με νάιλον ή μεταλλικά ράμματα (συρραπτικά).
Το επόμενο βήμα είναι η ανοικτή ανάταξη-εσωτερική οστεοσύνθεση του οστού της κνήμης. Αυτό το βήμα μπορεί να καθυστερήσει αρκετές ημέρες ή ακόμα και εβδομάδες μετά την αρχική χειρουργική επέμβαση. Οι τομές είναι συνήθως στην πρόσθια ή την εσωτερική πλευρά της ποδοκνημικής. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν και άλλες τομές ανάλογα με τον τραυματισμό. Τα σπασμένα θραύσματα τοποθετούνται πίσω στη θέση τους και συγκρατούνται με μεταλλικές πλάκες και βίδες. Ιδιαίτερη προσοχή δίδεται στην αποκατάσταση του σχήματος και της σταθερότητας της άρθρωσης της ποδοκνημικής. Η περόνη μπορεί επίσης να σταθεροποιηθεί με ανοικτή ανάταξη-εσωτερική οστεοσύνθεση εάν δεν είχε προηγουμένως αντιμετωπιστεί. Οι τομές στη συνέχεια ράβονται. Η εξωτερική οστεοσύνθεση αφαιρείται και το πόδι τοποθετείται σε ένα νάρθηκα. Αυτό περιλαμβάνει στρώματα γύψου που εφαρμόζονται στο πίσω μέρος, στις πλευρές του άκρου ποδός και της ποδοκνημικής. Ιδιαίτερη προσοχή λαμβάνεται για την προστασία του ποδιού με την κατάλληλη προστατευτική εσωτερική επένδυση από βαμβάκι.
Τι συμβαίνει μετά την επέμβαση;
Χρειάζονται συχνά τρεις έως έξι μήνες για την θεραπεία των καταγμάτων της κνήμης και της περόνης. Μέχρι να θεραπευτούν πλήρως τα οστά, το πόδι του ασθενούς και η ποδοκνημική δεν πρέπει να καταπονηθούν. Η μετάβαση σε δραστηριότητες πρόωρα. πριν την επούλωση των οστών της κνήμης και της περόνης, μπορεί να θέσει σε κίνδυνο την διόρθωση και τελικά την επούλωση των οστών.
Ο χειρουργός πρέπει επίσης να προγραμματίσει τακτικές επισκέψεις για να παρακολουθεί την επούλωση του κατάγματος και να προωθεί ανάλογα τη δραστηριότητα του ασθενούς. Πολλοί χειρουργοί έχουν ένα συγκεκριμένο χρονοδιάγραμμα για τους ασθενείς να τους δουν στο ιατρείο για μετεγχειρητική παρακολούθηση έως ότου το κάταγμα pilon θεραπευτεί πλήρως.
Η πρώτη επίσκεψη του ασθενούς μετεγχειρητικά γίνεται συνήθως περίπου δύο εβδομάδες μετά το χειρουργείο. Ο νάρθηκας αφαιρείται και εξετάζεται το πόδι του ασθενούς. Τα ράμματα / συρραπτικά αφαιρούνται αν οι τομές επουλώνονται καλά. Εάν υπάρχει πιο έντονο οίδημα των ποδιών, ο χειρουργός μπορεί να περιμένει περισσότερο πριν αφαιρέσει τα ράμματα. Διενεργούνται επίσης συχνά επαναληπτικές ακτινογραφίες του άκρου ποδός και της ποδοκνημικής ώστε να επιβεβαιωθεί ότι τα οστά της κνήμης και της περόνης εξακολουθούν να είναι στη θέση τους. Το πόδι στη συνέχεια τοποθετείται είτε σε γύψο είτε σε αφαιρούμενη μπότα.
Οι ασθενείς συνήθως παρακολουθούνται από τον χειρουργό τους σε μηνιαία βάση. Σε κάθε μία από αυτές τις επισκέψεις, ο χειρουργός ελέγχει τα μαλακά μόρια, τα οστά και την άρθρωση της ποδοκνημικής του ασθενούς. Τα μαλακά μόρια ελέγχονται για οίδημα και προβλήματα στην πληγή, ενώ τα οστά ελέγχονται με ακτινογραφίες για να φανεί η πρόοδος της επούλωσης. Η ποδοκνημική άρθρωση ελέγχεται για την κίνηση, την ισχύ και την σταθερότητα της.
Οι ασθενείς πρέπει να περιορίσουν την πλήρη φόρτιση του χειρουργημένου σκέλους μέχρι να υπάρξει πλήρης επούλωση των οστών της κνήμης και της περόνης. Επίσης δεν επιτρέπεται η φόρτιση του ποδιού για όσο διάστημα φορούν τον μετεγχειρητικό νάρθηκα. Τέλος, απαγορεύεται η πλήρης φόρτιση του χειρουργημένου ποδιού μέχρις ότου υπάρχουν ενδείξεις επούλωσης των οστών. Σε αυτήν την περίοδο αποφόρτισης το πόδι είναι σε γύψο ή σε μπότα . Χρειάζεται συνήθως 6 έως 12 εβδομάδες για να φανεί η αρχική επούλωση των οστών στις ακτινογραφίες.
Εφόσον η επούλωση της κνήμης και της περόνης του ασθενούς βελτιώνονται με κάθε επόμενη επίσκεψη, η φόρτιση μπορεί να αυξηθεί σταδιακά με τη χρήση της προστατευτικής μπότας. Οι ασθενείς τελικά μπορούν να αφαιρέσουν την μπότα και να συνεχίσουν σταδιακά τις δραστηριότητες τους φορώντας κανονικά υποδήματα.
Ο χρόνος επίτευξης πλήρους επούλωσης των οστών του κατάγματος pilon χρειάζεται συνήθως τρεις έως έξι μήνες μετά τη χειρουργική επέμβαση, αλλά συχνά απαιτεί την πάροδο 12 ή περισσοτέρων μηνών για την πλήρη ανάκαμψη των ασθενών από τον τραυματισμό. Τα κατάγματα pilon είναι σοβαροί τραυματισμοί της ποδοκνημικής. Οι περισσότεροι ασθενείς δεν επιστρέφουν στην ίδια ακριβώς λειτουργικότητα την οποία είχαν πριν τραυματιστούν. Είναι συχνό για τους ασθενείς να έχουν υπολειπόμενους πόνους, οίδημα, δυσκαμψία και αδυναμία ακόμα και μετά την επούλωση των οστών της κνήμης και της περόνης. Μερικοί ασθενείς μπορεί να χρειαστούν φυσικοθεραπεία για να βελτιωθεί η αποκατάστασή τους.
Πιθανές επιπλοκές
Πρώιμες πιθανές επιπλοκές είναι προβλήματα που μπορεί να εμφανιστούν μέσα στις πρώτες εβδομάδες μετά τη χειρουργική επέμβαση. Πολλά από αυτά σχετίζονται με το τραύμα, είτε πρόκειται για προβλήματα επούλωσης είτε για λοίμωξη. Ορισμένα από αυτά είναι επιφανειακά προβλήματα ή λοιμώξεις που μπορούν να βελτιωθούν με τη φροντίδα των τραυμάτων και με την από του στόματος χορήγηση αντιβιοτικών. Μπορεί ωστόσο να εμφανιστούν προβλήματα επούλωσης ή λοιμώξεις τα οποία να είναι πιο σοβαρά. Αυτά τα προβλήματα συχνά απαιτούν περαιτέρω χειρουργική αντιμετώπιση ή ισχυρότερα αντιβιοτικά για την εξάλειψη της λοίμωξης.
Άλλες πιθανές επιπλοκές μπορεί να συμβούν σε διάστημα αρκετών μηνών μετά την εγχείρηση. Πολλά από αυτά συνεπάγονται δυσκολίες στην επούλωση των οστών στις περιοχές των καταγμάτων. Μία από αυτές είναι η καθυστέρηση στην ένωση του οστού, η λεγόμενη καθυστερημένη πώρωση των καταγμάτων. Σε αυτήν την περίπτωση τα οστά τελικά θεραπεύονται, αλλά χρειάζονται περισσότερο από έξι μήνες για να συμβεί αυτό. Πολλές καθυστερημένες πωρώσεις μπορούν να βελτιωθούν ακινητοποιώντας το πόδι και περιορίζοντας τις πλήρεις δραστηριότητες για το μεγαλύτερο δυνατό χρονικό διάστημα που χρειάζεται για τη θεραπεία. Ορισμένοι χειρουργοί μπορεί να συστήσουν στον ασθενή να χρησιμοποιήσει έναν οστικό διεγέρτη. Πρόκειται για μια αφαιρούμενη συσκευή που φοριέται στο πόδι του ασθενούς και χρησιμοποιεί υπερήχους ή ηλεκτρικούς παλμούς για να ενισχύσει την επούλωση των οστών.
Ένα άλλο πιθανό πρόβλημα είναι η μη ένωση των σπασμένων οστών, που ονομάζεται ψευδάρθρωση. Αυτό συμβαίνει όταν τα οστά δεν θεραπεύονται πλήρως. Ορισμένες ψευδαρθρώσεις αναπτύσσονται όταν η παροχή αίματος στα οστά έχει υποστεί βλάβη από τον τραυματισμό. Άλλες εμφανίζονται αν υπάρχει μεγάλη κίνηση ανάμεσα σε θραυσμένα κομμάτια οστού. Ορισμένα από αυτά μπορούν να αντιμετωπίζονται με τον ίδιο τρόπο όπως και η καθυστερημένη πώρωση. Μπορούν επίσης να χρειαστούν περαιτέρω χειρουργικές επεμβάσεις. Η χειρουργική επέμβαση για τη θεραπεία της ψευδάρθωσης εξαρτάται από την κατάσταση κάθε ασθενούς. Μπορεί να περιλαμβάνει χειρουργικές επεμβάσεις όπως η προσθήκη υγιούς οστού από άλλα μέρη του σώματος ή χημικών ουσιών για να τονωθεί η επούλωση των οστών.
Οι μακροχρόνιες επιπλοκές μπορεί να συμβούν πολλά χρόνια μετά την επούλωση ενός κατάγματος pilon. Η πιο συνηθισμένη από αυτές είναι η αρθρίτιδα της ποδοκνημικής. Η αποκατάσταση της ευθυγράμμισης της κνήμης, της περόνης και της αρθρώσεως της ποδοκνημικής μειώνει τις πιθανότητες εμφάνισης αρθρίτιδας στο σημείο. Ωστόσο, ο χόνδρος στην κνήμη που βοηθά στην προστασία της άρθρωσης της ποδοκνημικής μπορεί να καταστραφεί ανεπανόρθωτα κατά τον αρχικό τραυματισμό. Η αρθρίτιδα μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα πόνο, οίδημα, δυσκαμψία και αδυναμία του άκρου ποδός και της ποδοκνημικής.
Συχνές ερωτήσεις
Εάν η ποδοκνημική μου κινδυνεύει να αναπτύξει αρθρίτιδα λόγω του κατάγματος pilon, γιατί θα πρέπει να χειρουργηθώ;
Είναι αλήθεια ότι η ποδοκνημική σας κινδυνεύει να αναπτύξει αρθρίτιδα μετά από κάταγμα pilon, αλλά οι πιθανότητες εμφάνισης αρθρίτιδας στην ποδοκνημική είναι γενικά σημαντικά μικρότερες μετά από χειρουργική επέμβαση σε σύγκριση με τη συντηρητική θεραπεία. Η χειρουργική επέμβαση προσφέρει συνήθως το πλεονέκτημα της τοποθέτησης των σπασμένων κομματιών της κνήμης και της περόνης στη θέση τους. Οι πιθανότητες εμφάνισης αρθρίτιδας μειώνονται αν αποκατασταθεί το σχήμα της άρθρωσης σε σχέση με την άρθρωση που θα θεραπευτεί σε ανώμαλο σχήμα χωρίς χειρουργική επέμβαση.
Τα εμφυτεύματα που έχουν χρησιμοποιηθεί για την σταθεροποίηση του κατάγματος pilon πρέπει να αφαιρεθούν;
Υπάρχουν πολύ λίγοι λόγοι για να αφαιρέσετε τυχόν εσωτερικές πλάκες ή βίδες από τα οστά της κνήμης και της περόνης. Ένας λόγος θα ήταν αν είναι επώδυνα μετά την επούλωση του κατάγματος. Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει χειρουργική επέμβαση στο πόδι σας για να αφαιρεθούν τα μεταλλικά υλικά οστεοσύνθεσης (πλάκες – βίδες). Ένας άλλος λόγος για την απομάκρυνση των εμφυτευμάτων είναι η λοίμωξη. Αυτό μπορεί να συμβεί είτε καθώς το κάταγμα σας θεραπεύεται ή αφού έχει ήδη επουλωθεί. Η αντιμετώπιση για λοίμωξη μπορεί να είναι πολύ περίπλοκη και εξαρτάται από την ιδιαίτερη περίπτωση του κάθε ασθενούς.
Υπάρχει κάτι που μπορώ να κάνω για να βελτιώσω τη θεραπεία των οστών;
Αυτό που κυρίως βοηθά τα οστά της κνήμης και της περόνης σας να επουλωθούν καλύτερα μετά το κάταγμα pilon, είναι να ακολουθήσετε τις μετεγχειρητικές οδηγίες του γιατρού σας. Η μετάβαση σε δραστηριότητες πρόωρα μετά τη χειρουργική επέμβαση μπορεί να θέσει σε κίνδυνο τα εμφυτεύματα που στερεώνουν τα οστά και τελικά την επούλωση τους. Ο χειρούργος πρέπει να περιορίσει τον ασθενή με ορισμένους μέσα (νάρθηκας, γύψος , μπότα) μετά από την ανοικτή ανάταξη-εσωτερική οστεοσύνθεση ενός κατάγματος pilon για να θεραπευθούν σωστά τα οστά.
Υπάρχουν κάποια ακόμα πράγματα που μπορείτε να κάνετε για να βελτιώσετε τις πιθανότητες θεραπείας της άρθρωσης της ποδοκνημικής και των οστών. Μια δίαιτα που είναι πολύ χαμηλή σε πρωτεΐνες μπορεί να οδηγήσει σε μειωμένη επούλωση οστών και πληγών. Η αύξηση της πρόσληψης ασβεστίου και βιταμίνης D μπορεί να βοηθήσει στην επούλωση των οστών. Λαμβάνοντας την συνιστώμενη ημερήσια δόση και των δύο (1.000 έως 1.200 mg ασβεστίου και 600 έως 800 IU βιταμίνης D) μπορεί να βοηθήσετε το σώμα σας να θεραπευτεί. Μέχρι 2.000 mg ασβεστίου ανά ημέρα μπορεί να βοηθήσει τα σπασμένα κόκαλα να επουλωθούν.
Η κατανάλωση οινοπνευματωδών ποτών πρέπει να περιορίζεται το πολύ σε δύο ποτά την ημέρα. Το κάπνισμα του τσιγάρου και του πούρου θα πρέπει να σταματά εντελώς, καθώς μπορεί να είναι επιβλαβές για την επούλωση των τραυμάτων και των οστών.